猫糖尿病

介绍

本文的第一部分讨论了饮食中碳水化合物对猫这一物种的血糖平衡和胰岛素反应的有害影响——尤其是前糖尿病和糖尿病患者对高碳水化合物饮食的负面影响特别敏感。

我每周收到许多电子邮件,询问关于糖尿病猫的食物推荐。答案:

1) 不要喂干粮,但如果您正在处理干粮成瘾的猫,请查看将干粮成瘾者转变为罐头食品的技巧。只要主人有足够的耐心,所有猫都可以转变为适当的饮食(不吃干粮)。

2) 请查看猫粮成分图表,并保持碳水化合物热量低于 10%(第三列)。根据您猫咪的喜好和您的预算,有许多适合的低碳水化合物选择。许多猫咪在 Friskies Classic Pates 和 Fancy Feast 上表现良好。

远离含肉汁的食物——它们的碳水化合物含量很高。大多数含酱料的食物也是如此。更高的蛋白质/更低的脂肪也是目标。然而,您会注意到大多数商业食品的蛋白质含量低而脂肪含量高。为什么?因为蛋白质昂贵而脂肪便宜。这是我自己制作猫粮的众多原因之一。

3) 当您准备好了解如何评估宠物食品时,请查看商业食品。猫是专性肉食动物,适合食用其他动物(肉、内脏等)——而不是谷物和蔬菜,这些只会增加宠物食品公司的利润,并使食品中充满碳水化合物。

1) 和 2) 非常重要。3) 可以等到你不那么忙的时候再处理。

面对糖尿病患者时,最重要的两个初始目标是:

1) 尽快让它们开始低碳水化合物饮食,但请密切关注下面的停止标志部分。

2) 学习如何在家测试

请注意,我推荐任何“处方”饮食——包括那些针对糖尿病的饮食。它们价格昂贵,质量低,含有不适合该物种的成分,并不一定低碳水化合物。

绝对没有理由花费你辛苦挣来的钱在兽医开处方的饮食上。

干粮成瘾者: 我出于多种原因(水分缺失高碳水化合物、植物性蛋白质含量高、细菌和真菌毒素污染、营养成分被烹饪破坏、热量密度极高等)不支持给任何猫喂食干粮,但在您处理将干粮成瘾者转变为罐头食品的技巧时,请用EVOYoung Again替代您猫咪的高碳水化合物干粮。

请理解,这两种干粮在长期喂养中对您的猫都不是健康的选择。请参阅尿道健康。阅读顶部灰色框中的内容,同时向下滚动查看 Opie 的照片,以悲伤的方式了解喂食缺水饮食给猫带来的巨大痛苦。尿道阻塞和膀胱炎是喂食干粮的猫中非常常见的问题。尿道阻塞会导致疼痛、危及生命(膀胱破裂),并且治疗费用非常高。膀胱炎同样非常痛苦,常常导致猫停止使用猫砂箱。

请不要说“但是我的猫喝了很多水,所以干粮对它来说完全没问题!”许多研究表明,当考虑所有水源(食物和水碗)时,吃罐头食品的猫与吃干粮的猫相比,饮水量是其两倍。尽管吃罐头食品的猫很少从水碗中喝水。吃干粮的猫并不会在水碗中弥补它们的水分不足——无论人类如何幻想以证明这种饮食的合理性。

可以说水是所有生物最重要的“营养素”之一。脱水是一个非常严重的问题,而你的糖尿病猫的情况本来就很危险。我们不需要通过影响它们的水分状态来加重它们的疾病。

除了所有干粮都缺水之外,它们的热量密度极高,而脂肪组织(脂肪)会导致胰岛素抵抗 => 糖尿病。EVO 和 Young Again 的热量密度甚至比其他干粮更高,因为它们含有较高的脂肪。因此,仔细控制食物份量非常重要。

我坚信,只要人类施加适量的耐心和毅力,所有猫最终都会吃罐头食品,正如我在上面链接的过渡技巧论文中所讨论的。对于糖尿病猫来说,这可能会更难或更容易。困难之处在于,它们必须在接受胰岛素时进食,因此很难用饥饿作为激励。

然而,许多糖尿病猫有着贪婪的食欲,这可以帮助它们过渡到罐头食品。

我看到人们对这些顽固、依赖干粮的猫咪“放弃了”,太早就放弃了。有些猫需要几周到几个月的时间才能适应转变。要有耐心,不要放弃!


碳水化合物

糖尿病是最常见的猫科内分泌疾病之一,尽管我们并不完全了解这种复杂疾病的所有原因,但我们知道许多糖尿病猫在其饮食中的碳水化合物水平降低到比许多商业食品(尤其是干粮)更适合其物种的水平后,便不再需要胰岛素或其胰岛素需求显著减少。

给糖尿病猫喂食高碳水化合物饮食就像在火上倒汽油,然后想知道为什么无法扑灭火焰。虽然有些猫对碳水化合物的有害影响更敏感,但关键是猫是专性肉食动物,自然并不适合摄入高碳水化合物饮食或水分缺乏的饮食(干粮)。

如果您还没有阅读我题为喂养您的猫:了解猫咪营养的基础尿道健康的文章,我强烈建议您去阅读。

虽然所有干粮的碳水化合物含量都过高(除非如上所述)且水分含量过低(导致许多猫遭受极其痛苦和危及生命的尿道阻塞和膀胱炎),但请注意,一些罐头食品(尤其是带有肉汁/酱汁的)也含有过多的碳水化合物,使它们成为猫咪非常不好的选择。

所有由Hill’s制作的罐头食品碳水化合物含量都太高。这包括他们所有的“处方”饮食,包括m/dw/d

顺便提一下,这里是我正在撰写的一篇论文的摘录,标题为兽医处方饮食/非处方选择:

“处方饮食”是一个由行业创造的术语,由 Hill’s 注册商标,法律上没有任何意义。

换句话说,这些饮食不含任何实际上需要处方的成分。“处方饮食”这个术语只是 Hillʼs 和兽医之间的一个巧妙营销工具。这些饮食的销售仅限于兽医(由 Hillʼs 限制,而非法律限制)。作为回报,Hillʼs 享受到了由于这一职业对其产品的认可而带来的质量感知的提升。然而,这种质量感知是不应得的,这种近亲关系危及了兽医职业的完整性。

兽医处方的糖尿病管理饮食并没有什么神奇之处。事实上,其中一些,如 Hill’s m/d 和 w/d(干粮和罐头),Purina DM 干粮,以及 Royal Canin DS(干粮),碳水化合物含量过高,完全不适合所有猫,尤其是糖尿病患者。Purina DM 罐头的碳水化合物含量足够低(约 7%),但价格昂贵,且主要成分是肝脏,这不应成为猫饮食的主要部分。绝对没有理由花钱购买这种产品。

肥胖

除了饮食中的碳水化合物水平,我们还需要解决“分量控制”(管理卡路里摄入)的问题,针对我们选择喂给猫咪的任何食物,因为肥胖是在讨论糖尿病的原因和治疗时需要考虑的一个非常重要的因素。脂肪细胞(脂肪细胞)分泌一种物质,使身体的细胞对胰岛素产生抵抗(2 型糖尿病)。

控制食物份量最近变得更加重要,因为随着宠物食品制造商向制作更多低碳水化合物食品的方向发展,这一过程选择了高脂肪饮食。请记住,我们的卡路里来自三种营养成分:蛋白质、脂肪和碳水化合物。这三种营养成分所占的卡路里百分比必须加起来等于 100%。因此,如果我们将食物中的碳水化合物百分比降低到<10%,这意味着总卡路里的 90-95%必须来自脂肪和蛋白质。考虑到脂肪便宜而蛋白质昂贵,您可以看到利润空间驱使宠物食品制造商在制作低碳水化合物产品时生产高脂肪/低蛋白质的食品。

脂肪每克含有 9 卡路里,而蛋白质和碳水化合物每克仅含 4 卡路里。因此,脂肪食品的热量密度很高,因此控制份量非常重要。

如果您的猫咪超重,请参见猫咪肥胖症,但您需要理解,在网页上解释如何实施一个安全的减肥计划,同时处理一个未受控制或新诊断的糖尿病猫咪,超出了网页的范围。这可能是一个棘手的情况,因为未受控制的糖尿病猫咪在内部——在细胞层面上——是饥饿的,限制卡路里在某些情况下可能非常危险。如果读者希望更详细地讨论这种情况,我可以提供电话咨询。(我的电子邮件地址在本页底部提供。)

另一方面,任何猫的体重减轻通常是疾病的第一个迹象——包括糖尿病——所以我会定期给我的猫称重,至少每 2-3 个月一次——当它们达到大约 10 岁时,更要频繁称重。

我强烈建议所有猫咪照顾者购买一个秤,例如美国红十字会婴儿秤Salter 婴儿和幼儿秤——特别是如果您正在尝试实施一个安全的减重计划。(我更喜欢红十字会的那个,因为它有一个宽大的底座,允许猫咪走上去而不会倾倒。)确保通过称量您知道重量的物品来验证秤的准确性。

缺乏运动(活动水平)最近也成为一个越来越受到关注的问题,因为它与猫糖尿病的原因和管理都有关。

尽管我们需要小心,不要简单地假设对人类“正确”的东西对猫也“正确”,但考虑碳水化合物、肥胖和活动水平的必要性并不令人惊讶,因为这些因素在人的糖尿病中也是重要问题。


猫糖尿病

非常关键的点

许多处于糖尿病状态的猫在最终喂食适当的低碳水化合物饮食时不再需要任何胰岛素。

其他猫咪总是需要一些胰岛素,但一旦患者开始低碳水化合物饮食,维持适当血糖水平所需的胰岛素量几乎总是显著减少

如果我能从屋顶上大喊,我会这样做。

我经常听到关于猫因胰岛素过量而濒临死亡或实际上死亡的报告,因为非专业的护理人员和兽医没有理解这个基本概念。

我经常听到我的同事支持低碳水化合物饮食的改变,但随后建议“在一两周后重新测试”,而照顾者继续给予相同剂量的胰岛素。这种对低碳水化合物饮食对糖尿病患者血糖水平的即时影响缺乏认识的情况非常普遍,往往导致危险的低血糖状态。

或者 – 照顾者阅读了这篇文章,决定自己改变饮食,但不理解需要降低胰岛素剂量。

还记得我之前说的那句话吗?关于往火上倒汽油的那句?如果你停止往火上倒汽油,当燃料被移走时,火会立即产生反应。那火不会需要几周或一个月才会作出反应。

在这个类比中,如果你不断用水“淹没”那堕落的火焰,这并不是一个大问题,但在这种情况下,水=胰岛素,如果给的胰岛素超过身体所需,就可能引发低血糖危机。

当然,碳水化合物并不是糖尿病“火焰”的唯一燃料,但它们在导致糖尿病猫的高血糖水平方面起着非常重要的作用。如果你忽视这个问题——而且不相应地降低胰岛素——你真的是在“玩火”,这关系到你猫的安全。

所以你说 – “好的!!我明白了!我知道我的猫可能确实需要更低剂量的胰岛素 – 或者根本不需要胰岛素 – 一旦我停止往他的糖尿病火上浇汽油(碳水化合物),但我怎么知道该给多少胰岛素?我怎么知道新饮食会对他的胰岛素需求产生什么影响?我怎么才能让我的猫安全?”

这就是家庭血糖监测发挥作用的地方。

一个关心自己安全的人绝不会在未先测试血糖的情况下给自己注射胰岛素。我们的目标是以同样的方式治疗我们的糖尿病猫。

确定胰岛素的最佳 剂量最佳给药频率的最佳方法是进行家庭测试。请注意,我说的是“最佳”。许多糖尿病猫在每天两次注射固定剂量的胰岛素下存活,剂量由兽医诊所定期进行的血糖曲线决定,如果它们的主人不愿意或无法进行家庭测试。然而,这并不是管理糖尿病患者最安全和生理上最合理的方法,因此我强烈建议所有糖尿病猫的照顾者认真考虑家庭测试。

每个案例都是不同的,关于降低胰岛素剂量的程度 (当你开始饮食改变时)的明确建议,无法在不知道每个案例的具体情况的情况下给出。需要考虑许多关键因素:

  • 原饮食的碳水化合物含量
  • 新饮食的碳水化合物含量
  • 改变为低碳水化合物饮食的速度有多快
  • 猫的身体对碳水化合物的“敏感”程度如何
  • 猫的身体对碳水化合物减少的反应有多快
  • 猫通常如何对胰岛素作出反应
  • 猫的尿液中曾经检测到酮体吗?
  • 当前胰岛素剂量
  • 患者的当前血糖水平
  •  等等。

以下是一些关于猫糖尿病的最新研究引用,以及适当的饮食如何影响猫的胰岛素需求:

  • 猫的肉食者与营养的关系,德布拉·佐兰博士:

“高蛋白、低碳水化合物饮食和低纤维饮食在糖尿病猫的管理中非常有益,在一项研究中,9 只猫中有 8 只的胰岛素需求量减少了超过 50%。在另一项研究中,三分之一的猫报告完全停止了胰岛素的使用。”

  • 关于猫糖尿病的最新进展,克劳迪娅·鲁施博士(WSAVA 2006):

“在之前的几年中,当我们不限制食物类型时,我们的缓解率为 15%-25%。通过使用低碳水化合物高蛋白饮食,我们能够将缓解率提高到 50%-70%。”(缓解指的是不再需要胰岛素。)

  • Antech Diagnostic News,2003 年 12 月:

“在一项研究中,68%的糖尿病猫在喂食限制碳水化合物的罐头饮食后,失去了对外源性胰岛素的需求。”


我敦促您在学习家庭测试和实施饮食改变的同时,与您的兽医保持沟通。话虽如此,许多兽医对猫糖尿病的管理并不熟悉,往往无法完全理解饮食与血糖水平之间的密切关系,这令人遗憾。

令人沮丧的是,许多兽医要么不知道家庭检测是可能的(尽管这个话题在许多兽医期刊和继续教育会议上都有讨论),要么就是根本不支持这个拯救生命的工具。

额外的帮助和支持可以在猫糖尿病留言板上找到,我鼓励所有糖尿病猫的照顾者加入这个论坛,作为与您的兽医一起使用的支持系统。

请记住,在所有互联网论坛中,参与者的经验和知识水平会有所不同。

如果在论坛发帖让你感到不自在,并且你希望获得额外的帮助,我可以提供咨询。请理解,我无法通过电子邮件提供建议。猫糖尿病可能是一种非常复杂的疾病,最佳管理起来很困难,通过电子邮件尝试处理这种疾病的个案管理既不道德也不高效。

如果您已经阅读了喂养您的猫:了解猫咪营养的基础知识以及本网页的第一部分,并且确信您需要开始正确喂养您的猫(低碳水化合物 – 罐头或自制 – 食物),并希望跳过本文的其余部分,请直接前往下面的安全更改饮食家庭测试部分。


如果您想了解更多关于糖尿病的生理学以及为什么低碳水化合物饮食对这一物种如此重要,请点击下面的前四个链接。

糖尿病的基础知识

猫的独特代谢

碳水化合物、肥胖和糖尿病

所有猫的最佳营养

将糖尿病猫咪安全地转为低碳水化合物饮食!

家庭血糖监测

尿液收集用于酮体和葡萄糖检测

糖尿病基础知识

身体中的所有细胞都使用葡萄糖(“血糖”)作为能量来源。然而,为了让葡萄糖为细胞提供营养,葡萄糖必须进入细胞内部。胰腺产生的胰岛素是告诉细胞“前门”打开以让葡萄糖进入的物质。如果这个系统因任何原因受到干扰,葡萄糖就无法进入细胞,随后血液中的葡萄糖水平会增加(高血糖),细胞则会感到“饥饿”。

糖尿病有两种类型。1 型和 2 型。2 型是人类和猫中更常见的形式。

1 型 发生在胰腺的β细胞无法产生足够的胰岛素时。

2 型 的特征是两个问题。第一个问题,与 1 型相似,是胰腺分泌胰岛素的能力减弱。第二个问题是胰岛素抵抗。换句话说,细胞壁上的受体通常会在胰岛素“敲门”时打开细胞的门,让葡萄糖进入,但它们停止“倾听”胰岛素的信号。细胞“抵抗”循环中的胰岛素发出的信号,导致葡萄糖无法转移到细胞内部,从而导致血糖升高(高血糖)和细胞“饥饿”。升高的血糖反过来又向胰腺发送信号,告诉它分泌更多的胰岛素。升高的胰岛素可能在一定程度上克服胰岛素抵抗,使更多的葡萄糖进入细胞,但最终胰腺可能会变得疲惫或“耗竭”

葡萄糖毒性 是由慢性高血糖引起的。葡萄糖毒性对整个身体造成严重影响,尤其是胰腺及其胰岛素产生细胞。随后,胰岛素产生细胞受损,导致胰岛素产生减少,从而形成恶性循环。

这里是一张胰腺的图片。它是位于中间的长而扁平的粉红色器官。下面的深红色器官是脾脏。白色组织都是脂肪。这也被称为“网膜脂肪”,你们中的一些人可能听说过或读到过这种在人类中的脂肪。它是围绕腹部的脂肪,并与显著的健康问题相关。

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猫的独特新陈代谢

在我的文章中,喂养你的猫:了解猫咪营养的基础,我解释了什么是专性肉食动物。有关此主题的更详细技术介绍,请参阅德布拉·佐兰博士的精彩文章,标题为猫咪营养与肉食动物的联系

猫是专性肉食动物,因此它们独特地适应了高蛋白、适量脂肪和包含极少量(2-3%)碳水化合物的饮食。由于自然使它们摄入极少的碳水化合物,猫缺乏许多重要的酶,这些酶对于有效处理这种类型的食物是必需的。

考虑到上述信息,请注意,大多数干粮的碳水化合物含量在 35-50%之间,而一些低质量的干粮甚至更高。

Robbie has been designed by nature to eat meat, not grains.
罗比是由自然设计来吃肉,而不是谷物。

我在《喂养你的猫》文章中提到的三个主要“要点”是“蛋白质”(动物与植物)、“水”“碳水化合物。” 对于这篇文章来说,三个主题中最重要的是碳水化合物。

碳水化合物、肥胖和糖尿病

大多数人都知道,糖尿病在超重人群中比在接近最佳体重的人群中更为常见。猫也是如此。脂肪(脂肪组织)细胞产生一种物质,使身体的细胞对胰岛素产生抵抗。这种胰岛素抵抗的增加是 2 型糖尿病的标志。如上所述,这也是猫中最常见的类型。

猫的身体结构是为了利用蛋白质和脂肪作为能量来源,而不是碳水化合物。它们缺乏有效利用碳水化合物以满足能量需求所需的酶。当专性肉食动物的饮食中碳水化合物的含量高于应有水平时 – 请记住,鸟类或老鼠的碳水化合物含量仅为 2-3%,而大多数干粮的碳水化合物含量在 35-50%之间 – 多余的碳水化合物会以脂肪的形式储存。增加的脂肪细胞反过来通过增加胰岛素抵抗促进 2 型糖尿病的发生。

也就是说,如果摄入的卡路里超过消耗的卡路里——无论这些卡路里来自蛋白质、脂肪还是碳水化合物——猫就会增加体重。这就是为什么无论你喂什么饮食,控制食物份量都很重要。

mindy-molly

明迪(左)既苗条又充满活力。莫莉(右)是从一个只提供干粮的家庭被救出的,她变得非常肥胖。她几乎无法走路,甚至无法清洁自己。通过吃低碳水化合物的罐头食品并完全去除干粮,她的体重从 20.5 磅降到了 13 磅。现在她像一只正常的猫一样跑、跳和玩耍!有关她的更多故事,请参见肥胖 – 莫莉的故事

并非所有碳水化合物都是相同的,但可以肯定地说,专性肉食动物——尤其是糖尿病猫——在其自然饮食中所含的碳水化合物水平上并不会受益于更高的碳水化合物摄入。尽管如此,碳水化合物的特征在于其 血糖指数 (GI) 和 血糖负荷 (GL),这些是反映特定碳水化合物在摄入后引起血糖升高的高度和速度的测量指标,以及该特定碳水化合物对糖尿病状态的整体影响。碳水化合物的 GI/GL 越高,对糖尿病患者的结果就越糟,尽管各种成分的 GI/GL 在猫身上的研究尚未像在人类中那样进行。

不同食物来源的血糖指数和血糖负荷值对于试图管理自己糖尿病的人来说非常重要。然而,我不喜欢将这些数值集中在猫身上,因为这听起来像是猫有“好”碳水化合物和“坏”碳水化合物之分。关键是人类是设计来利用碳水化合物的,而猫则不是。 我们可以说一些碳水化合物,比如谷物面粉,比其他碳水化合物更糟糕(GI/GL 更高),但理想情况下,我们应该努力将猫的饮食中的碳水化合物水平保持在自然界中会发现的水平。

更多详细信息可以在这里找到:

喂食中等碳水化合物餐的猫在餐后血糖持续时间中位数为 12 小时——雌性猫的峰值葡萄糖浓度更高

高肉食性与大脑:重新考虑猫的蛋白质需求

Buck still needs to lose a bit more weight on his low-carb diet.
Buck 仍然需要在他的低碳水化合物饮食中再减掉一点体重。

不幸的是,宠物食品标签在可用信息方面极为缺乏。所需列出的仅是“保证分析”,这些只是最低和最高值,按定义来说是不准确的。此外,碳水化合物含量并不需要列出。

有时有人说可以将标签上的所有百分比从 100%中减去,以大致得出任何产品中所含碳水化合物的百分比。换句话说,从 100%中减去蛋白质、脂肪、水分、纤维和灰分/矿物质含量,将会得到饮食中碳水化合物的百分比,基于“湿物质”或“喂食时”的基础。然而,由于保证分析值仅列为最小值和最大值,没有“底线”或“上限”,你可以看到这种计算方式可能导致关于碳水化合物含量的非常错误的结论。此外,你需要将这个数字转换为干物质基础或“来自卡路里”。如果使用“喂食时”的数值,它们会误导性地偏低。

有关此主题的更多信息可以在我的商业食品页面找到。

另请参见猫粮成分图表。

所有猫的最佳营养

我们都听过“马跑了才锁马厩门”这句话。这句话适用于我们如何喂养猫咪,尤其是考虑到它们常因喂食低质量、不适合其物种的饮食而发展出的疾病。例如,在谈到猫糖尿病时,请注意糖尿病处方饮食的理由是提供较低的碳水化合物水平,以“治疗”糖尿病猫。

然而,为什么不建议所有的专性肉食动物降低碳水化合物的摄入水平,以可能预防糖尿病呢?我们为什么总是在讨论治疗而不是预防?为什么更多的兽医不为他们的健康患者提出基于常识的建议,以预防糖尿病、炎症性肠病、尿路疾病等疾病,这些疾病在许多情况下与高碳水化合物/谷物丰富/缺水的饮食有很强的关联?

关于纤维的话题在猫的营养和糖尿病方面也被广泛讨论。曾经认为高纤维饮食对糖尿病猫的血糖控制有益,但这一建议现在已不再受到青睐。有关更多细节,请参见猫的肉食者与营养的联系。猫的自然饮食纤维含量非常低。  牛和马的饮食设计为高纤维饮食——而不是猫——然而许多兽医仍然推荐像 Hill’s w/d(高纤维/高碳水化合物饮食)这样的饮食。

让我们来看看一些成分以及几种常常被兽医为糖尿病猫咪开处方的饮食中的碳水化合物含量。我已将不理想和不适合该物种的成分划线。有关这些成分为何不构成最佳营养的更深入分析,请参见喂养您的猫

在总结该文章的要点时,请注意 Hill’s 处方产品中不含肌肉肉。而是使用副产品或内脏肉。(请参见我关于副产品的讨论,这些副产品可以是高营养价值的蛋白质来源,但也可能包含低质量成分和病变器官。)

此外,请注意除 Purina 罐装 DM 外,所有列出产品的高碳水化合物水平。还要注意高血糖指数谷物面粉的常见使用以及超过敏成分(玉米、小麦、大豆和酵母)的使用。

粉状纤维素是从植物/树木中获得的纤维来源。

所列的碳水化合物是以干物质为基础的。

Hill’s Prescription 干粮 m/d: (18% 碳水化合物)

鸡肉副产品餐、玉米谷蛋白餐、猪脂肪、酿酒米、麦谷蛋白、粉状纤维素、猪蛋白分离物等。

Hill’s Prescription canned m/d: (16% 碳水化合物)

猪肉副产品、猪肝、水、玉米淀粉、粉状纤维素、大豆蛋白分离物、鸡脂肪等。

Hill’s Prescription 干粮 w/d: (37% 碳水化合物)

酿酒米、鸡副产品餐、玉米谷蛋白餐、粉状纤维素、鸡肝香味、大豆油等。

旧版本:鸡肉副产品餐,玉米谷蛋白餐,酿酒米,米粉,粉状纤维素,鸡肝风味*,大豆油…..用BHT、BHA 和乙氧基喹啉保存

注意到他们最终去除了 BHT、BHA 和乙氧基喹啉,但他们通过将饮食主要改为酿酒米而不是动物性蛋白来源(鸡副产品餐),使饮食变得比之前更不健康。

Hill’s Prescription canned w/d with* chicken: (26% 碳水化合物)

水,猪肝,猪副产品,鸡肉,粉状纤维素,玉米淀粉,燕麦纤维…..鸡肝味,等等。

*请注意,“with”这个词意味着产品只需含有 3%的成分——在这种情况下是鸡肉。“flavor”这个词意味着产品不需要含有任何该成分。

现在让我们来看两个 Purina 产品:

Purina 干 DM:(18%碳水化合物)

家禽副产品餐,大豆蛋白分离物,玉米谷蛋白餐,大豆粉,用混合生育酚(维生素 E 来源)保存的动物脂肪,玉米淀粉,动物肝脏香味等。

Purina 罐装 DM:(3%碳水化合物)

肝脏、家禽副产品、肉类副产品、足够的水用于加工、鸡肉、三文鱼、燕麦纤维、三文鱼粉、人工和天然香料等。

Purina 罐装 DM 美味精选:(10%碳水化合物)

水,适合加工的鸡肉,肝脏,小麦面筋,肉类副产品,改性玉米淀粉,大豆粉,人造和天然香料等。

如果让我在 Hill’s 和 Purina 的选择中做出选择,我会选择 Purina 的罐装(常规)DM。但幸运的是,我们还有其他选择。我看到兽医犯的最大错误之一是根据解决单一疾病实体来选择饮食。这非常狭隘。

Purina 罐装 DM 在整体碳水化合物水平上表现良好,但它也含有玉米、小麦和大豆,并且主要含有肝脏而不是肌肉肉。这些成分显然不是猫在野外会选择的食物。请注意,大豆与甲状腺健康之间存在负相关关系。考虑到猫中甲状腺功能亢进症的普遍性,我不会给我照顾的任何猫喂食大豆。

我选择喂养猫咪以促进整体健康,而不仅仅是为了应对像糖尿病这样的单一疾病状态——尤其是当有更低碳水化合物且为食肉动物提供更优质成分的产品可供选择时——而且这些产品的价格更便宜。 当我查看 Hill’s 和 Purina 的成分时,这些都不是我会选择喂给我的患者或我自己猫咪的产品。

将糖尿病猫转变为低碳水化合物饮食

如果您的猫刚被诊断为糖尿病而尚未使用胰岛素,那么您可以更快地改变饮食——要么立即(“冷火鸡”),要么在 2-3 天内。关于这个问题的更多信息如下。

除非患者的临床症状需要立即给予胰岛素,否则我会尝试在不使用胰岛素的情况下进行饮食调整,持续 3-5 天,以观察新饮食对血糖的影响。在大多数情况下,我不赞成等待超过一周再开始使用胰岛素。这是因为如果在饮食和胰岛素都很早使用的情况下,您将有更好的机会让您的猫进入缓解期(停止需要胰岛素)。您的猫的身体在葡萄糖毒性影响下的时间越长,身体受到的损害就越大,进入缓解期的机会就越小。

当我接待一位新的糖尿病患者时,最重要的两项任务是:

如果您的猫已经在使用胰岛素,实施饮食改变的最安全方法是将家庭检测纳入您的管理方案。

您还需要与您的兽医讨论任何饮食变化,但要注意许多兽医低估了在实施低碳水化合物饮食时,胰岛素剂量需要降低的程度。这使患者面临严重的生命危险,可能导致低血糖。

例如,考虑一只目前正在吃 Hill’s Prescription 干粮 w/d 的猫,其卡路里中有 37%来自碳水化合物,而它突然被换成一种碳水化合物含量低于 10%的罐头食品。如果胰岛素没有相应降低,就会发生胰岛素过量请不要低估低碳水化合物饮食对降低猫咪血糖水平的有利影响。正如本页开头所述,许多猫在低碳水化合物饮食后不再需要任何胰岛素。其他猫则在维持最佳血糖水平所需的胰岛素量上大幅减少。

目标是让你的猫停止吃干粮,转而完全采用罐头食品饮食,但如果你的猫正在使用胰岛素,这必须小心进行——尤其是当猫拒绝吃罐头食品时。

给一只不吃东西的猫注射全剂量的胰岛素可能会导致危及生命的低血糖。

我在《喂养你的猫》文章的将干粮成瘾者转变为罐头食品部分提供的许多建议可以用于糖尿病猫,但如果您还在注射胰岛素,请谨慎实施这些建议。

一只非糖尿病猫可以非常安全地忍受 12-18 小时不进食的“强硬爱”时期,这通常是为了让它们改变饮食,但这并不适用于糖尿病患者。因此,改变一只顽固的糖尿病猫的饮食可能会更加困难。这并不是不可能,但这个过程确实有一些复杂因素。

对于一只顽固的干粮爱好者猫咪,饮食过渡需要缓慢进行,并且需要高度的耐心。对于喜欢罐头食品但仍然完全吃干粮的猫咪,过渡可以更快进行只要在家中监测血糖,并且胰岛素得到适当的调整。我无法过于强调这一点的重要性。

在定义“迅速”时,正如上面所提到的,我已经将许多猫从干粮直接转为罐头食品,而没有出现任何消化问题(呕吐或腹泻)——尤其是那些已经在吃一些罐头食品的猫。然而,你也可以采取更谨慎的做法,比我更慢一些,花大约一周的时间来进行转换。

关于腹泻和饮食变化的问题——我不介意一点松便(牙膏状 +/- 带有一点煎饼糊的稠度),并倾向于继续使用罐头食品饮食。这些松便通常在新的饮食下几周内会变得更为坚实。

一些猫在更换为罐头食品时会呕吐。对于这些患者,过渡必须放慢,因为他们需要有食物“在体内”,以便胰岛素有东西可以作用。

在猫糖尿病留言板上,有许多成功案例讨论了猫在完全去除干粮(或高碳水化合物罐头食品)后不再需要胰岛素的情况。

家庭血糖监测

很少有人会想在没有使用血糖仪(“仪表”)来测试血糖水平的情况下管理他们的糖尿病。盲目注射胰岛素——无论是对人类还是猫咪——都会使患者面临严重的低血糖(血糖过低)风险。

这包括在兽医医院进行葡萄糖曲线测试以确定剂量的猫咪患者。这是因为猫咪的胰岛素需求可能因多种原因而变化(感染、压力、厌食等),同时兽医诊所生成的曲线受到压力性高血糖的影响,这是一种由于猫咪对压力的内部反应而导致的血糖虚假升高。这可能导致开出的胰岛素剂量高于患者在家时所需的剂量。

相信我,我理解家庭检测的问题起初可能会让人感到相当害怕。大多数人在第一次得知他们猫咪被诊断为糖尿病时会感到非常紧张,甚至无法想象给他们的猫注射胰岛素,更不用说从耳朵里获取血样了!

不久前,我决定假装自己是一位新的糖尿病猫主人。我在家里测试了 7 只猫(我自己的和寄养的猫)。不用说,这很让人沮丧——并不像我预期的那么简单——但我最终还是把它们都测试了一遍。

几只猫需要进行 5-7 次抽血(在不同的会话中)才能获得足够的血液进行检测。

在 7 只“豚鼠”中,只有 1 只第一次提供了足够的血液以获得读数。

另一方面,我却像被刺的猪一样流血。针头穿过猫的耳朵,正好刺进我的手指。我在流血,猫却没有。我开始实践我所宣扬的,拿了一个棉球来保护我的手指,同时继续努力寻找猫耳朵中的“甜点”,以便能从它们身上获取血样。

这个故事的寓意是什么?要有耐心。对自己要友善。给它时间,它就会到来。也许不是第一天,也许甚至不是第一周,但大多数人(和猫)都会掌握家庭测试的技巧。

哦……猫的耳朵在被戳几次后往往更容易出血。不要担心这个!这是一个事,你的猫的耳朵会没事的!

猫糖尿病留言板上,可以找到非常有价值的资源和一群支持性强的人。每天,板块成员都会指导新手如何进行家庭测试。看到这些害怕和不安的新手掌握家庭测试,然后在熟练后帮助其他人,总是令人感到愉快。

如果您或您的兽医需要一些说服力来证明家庭血糖监测对最佳管理猫糖尿病至关重要,那么有许多兽医期刊和 PubMed 文章讨论了猫血糖监测的价值和有效性。

可以在这里这里找到两篇兽医期刊文章,验证这些仪器在糖尿病宠物中的合理准确性。

遗憾的是,我的许多同事要么不向他们的客户介绍这个拯救生命的工具,要么更糟的是,劝阻他们进行家庭监测。这种缺乏主动管理的情况导致许多猫的死亡,以及无数其他猫的管理不尽如人意。

话虽如此,确实有一些罕见的猫咪不允许在家进行测试。我说“罕见”是因为如果猫咪允许注射胰岛素,它们几乎总是会最终允许你进行测试——所以不要太快放弃,也不要假设你的猫咪不会让你在家测试。

测量仪、试纸、针头、针头笔:

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人类使用的计量器也可以成功监测糖尿病猫。

您不需要专门为宠物设计的仪表,例如 AlphaTrak,它的价格约为 100 美元,并且使用非常昂贵的测试条(每条超过 1 美元)。仪表的成本并不是一个重要因素,持续的测试条成本才是关键。

有许多型号的血糖仪可供选择。当你购买 50 到 100 条试纸时,通常可以免费获得血糖仪(或大约 10 美元),因为制造商希望你持续购买他们的试纸。(想想便宜的打印机价格——它们便宜是因为公司希望你持续购买他们昂贵的墨盒。)

Ebay 也是购买试纸的好地方,但要注意有效期。

购买血糖仪时需要考虑两个重要因素:

1)条带的成本(范围 $0.35 – $1.20 每个)

2)所需血液量(范围 = 0.3 – 1.0 微升)

我在管理使用 Walmart Relion Micro 或更新的 Relion Confirm 的患者时运气不错。这两款血糖仪只需 0.3 微升。Confirm 比 Micro 多了一些功能,但对于你真正需要的来说,这些功能有些多余。任一款血糖仪都能很好地工作。这些血糖仪及其试纸与其他试纸相比价格便宜,并且这些血糖仪的准确性也相对较高。

其他受欢迎的产品包括 Ascencia ContourAccucheck Aviva

最近,TrueTrack 在猫糖尿病留言板上的评价并不好,所以你可能想要避开那款血糖仪。

此外,Freestyle Lite 有多次报告显示测试结果过低,因此我不会购买该型号。

我建议你带着你的猫和新的血糖仪去兽医那里,与他们的血液分析仪或他们在院内使用的仪器进行比较(前提是与台式分析仪的比较显示其准确)。每次带猫去兽医那里时,务必带上你的血糖仪,以便进行比较。

使用猫耳朵上的同一滴血液与您兽医的血糖仪进行比较。它们可能不会完全相同,但希望它们之间的差异在 15%到 20%以内或更好。

重要的是要选择一种使用“吸引”测试条的仪表,以上提到的所有仪表都使用这种测试条。这些测试条在接触到血滴边缘时,会自动将血液吸入测试区域。这与需要将血液直接滴在测试条上的仪表类型形成对比。

针头(“刺针”)的尺寸范围从较大的 25 号到非常小的 33 号。然而,大多数公司并未在其针头盒上标明号数,因此在选择购买哪种针头时可能会感到困惑。一般来说,当你看到标有“超细”或“超薄”的针头时,这表示针头的尺寸非常细(31、32、33 号)。唯一的例外是 LifeScan One Touch UltraSoft 针头。它们是 28 号,许多人对此感到满意。

请记住,采血针与血糖仪没有关系。您不必使用同一品牌的血糖仪和采血针。

数字越大,针头的尖端就越小。针头尖端越小,获取足够的血液就越困难,但对你的猫来说会更舒适,因此可以看出这是一个权衡。

然而,与您可能认为的相反,大多数猫甚至不会感到针刺。 我认为它们更能“感受到”人类的紧张! 让它们最烦恼的是束缚,有时还有针笔的噪音。

这种笔的噪音是为什么有些人不喜欢使用它,而是选择手动使用采血针。

大多数人喜欢使用 28-29 号范围的刺血针,特别是在刚开始时,因为获取血液已经足够令人沮丧,不需要再处理超细的刺血针。

有些人喜欢使用更大的采血针(25-27 号)。他们对血流感到更满意,猫咪似乎也不介意更大的尺寸。其他人则在使用更细的采血针时运气很好,通常在 31-33 号范围内。这完全取决于你的猫咪出血的情况。

您需要进行实验,以查看哪种尺寸的采血针最适合您和您的猫,但在几周后,您可能能够使用更小的采血针,因为您猫的耳朵会“学会”出血。

我使用过的一个针头的例子是 Life Scan One Touch FinePoint Lancets(紫色的),根据上面的图表,它是一个 25 号针头。(盒子上没有标明号数,但我认为图表是准确的。)

我还使用过 Life Scan One Touch UltraSoft Lancets(上图中显示的白色),它们是 28 号针。

FinePoint 针头比 UltraSoft 针头能更稳定地提供足够大的血滴。再次强调,您可以先使用较大的针头,但一旦您猫的耳朵开始更容易出血,并且您开始掌握在耳朵上测试的位置,就可以转向较小的针头。许多人在学习如何在家测试后的 2-3 周内(或更早)开始使用较小的针头。或者……他们需要从一开始就使用较小的针头,因为他们的猫不喜欢用较大的针头扎。

大多数血糖仪配有 10 个采血针,但根据公司不同,大小有所不同。

每个测量仪器套件还应配备一个刺血装置(刺血笔),您可以调整以实现更深或更浅的刺入。 我拥有的这支笔有 7 个设置(7 是最深的刺入),我发现 5 的设置效果很好。

如上所述,有些人更喜欢“手动”使用采血针。换句话说,他们不使用笔,而是直接用手握住采血针,以这种方式戳猫的耳朵。手动操作的好处在于你可以清楚地看到自己戳的位置与血管的相对位置。而使用笔时,你无法确切知道采血针的尖端会落在哪里。

测试你的猫:

确保先测试自己,以便熟悉血糖仪的使用——特别是试纸如何“吸取”血滴。

我看到人们最常犯的错误是,他们没有将耳朵轻柔但坚定地贴在采血笔的尖端上。相反,他们让耳朵离开采血笔。如果发生这种情况,采血针将无法刺入耳朵。

静脉位置 – 注意耳朵周围的静脉(红线):

earvein

瞄准这里所示的阴影区域:

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这里是一个展示测试程序的图文网页。关于仪表品牌和血滴大小的评论,它已经过时(2001 年)。 (值得庆幸的是,较新的仪表不需要 1.5 uL 的血滴。)

你会发现对于测试程序有几种不同的意见和推荐的技术,随着时间的推移,你会找出哪些最适合你和你的猫。

例如,上面链接的图片页面显示了一个人正面接近猫(为了检查耳朵内部,而不是外部),我发现这会让许多猫感到紧张。它们往往想要退后,因此我更愿意如下面所描述和展示的那样待在它们身后

然而,正如本页面的作者所指出的,猫耳朵内部的毛发很少,这在测试长毛猫时可能是一个重要的考虑因素。长毛可能会干扰血滴的形成。凡士林可能有助于这些猫的血滴形成。

本页还讨论了我从未尝试过的耳部加热设备。也许如果我在上述测试对象的耳朵上进行了加热,我在第一次或第二次抽血时会更顺利。

请注意,如果您耳朵里没有其他东西,除了您自己的手指,您可能会刺到自己,尤其是在使用刺血笔而不是自由手法时。如下面第三部电影所示,可以使用小棉球或纸巾来保护您的手指。

这里有一部非常好的电影,展示了测试程序。该电影显示了操作员使用无针采血器进行操作。

另一部电影位于这里。这部电影展示了兽医使用 25 号针头而不是刺血针。我推荐这种方法。25 号针头过于夸张,会给你的猫造成比必要的更多创伤和痛苦——尤其是因为新的血糖仪不需要大量的血滴。这部电影中显示的血滴大约是你所需的 20 倍。

有些人喜欢用装满米的温暖袜子来增加耳部的血流,但我觉得在给猫测试时使用一个额外的物品很麻烦和烦人。做对你最有效的事情。

在用刺血针刺破耳朵后,您可能需要“挤压”血液,直到刺破的区域,持续几秒钟。

这些电影展示了患者在最小约束下表现出色。然而,实际上,并不是所有的猫都能如此配合测试。然而,大多数猫随着时间的推移会有所改善。

耐心、缓慢而冷静地进行是非常重要的。 此外,第一次尝试这个过程的最佳时机是当你的猫感到困倦时。请记住,你们双方都有一个学习曲线,你越不紧张,你们两个的情况就会越好。请放心,随着你技能的提高,这个过程很可能会变得更容易,所以在学习过程中请不要过早气馁。

在首次开始测试新病人时,会在猫的耳朵周围点击笔几次,以确保它习惯这个声音。 根据猫的情况,我可能会在第一次会话中戳它,也可能不会。

在第一次测试非常胆怯的猫时,我只是轻轻地限制它们,并轻轻点击笔几次——不去戳它们——然后给它们喂一个零食,让它们离开。

您不必在第一次尝试或甚至在第一天进行测试。  大多数人第一天是  成功的。  给自己一些时间,稍后再试或第二天再试。

在测试时给猫咪提供它最喜欢的零食可能有助于让它保持冷静,并说服它以更积极的态度看待这个过程。

在进行任何类型的训练时,逐步推进和积极的强化(奖励)非常重要。第一印象是持久的,因此需要在对猫温柔和坚定之间找到平衡。

虽然这并不是绝对必要,但如果第一次测试在兽医办公室进行监督,可能会让你更安心。你还可以查看猫糖尿病留言板,看看是否有住在你附近的成员可以帮助你学习如何在家测试。这个留言板上有许多来自世界各地的优秀成员,他们愿意帮助新手学习如何在家测试。

每个人在处理他们的猫时都有自己的偏好,而每只猫也有自己能接受的约束程度。使用最少的约束来完成工作显然会让你们双方都感到更少的压力。如果你能在它们悠闲地坐在自己喜欢的椅子上时进行无约束的测试,那是最理想的。

请注意,在以下图片中,测试条应该已经在仪表中,但在拍摄这些图片时我没有任何测试条。

right-ear-couch
用最小的约束测试 Calvin 的右耳
Testing Calvin's left ear with no restraint bracing of his head
测试 Calvin 的左耳,没有对他的头部进行任何约束

我在测试一只好动的猫时,最有效的方法是跪在地板上,让猫在我的膝盖之间。我们都面朝同一个方向,几乎没有强制约束。我只是试图防止猫向前移动。我是右撇子,所以测试右耳对我来说最简单,但为了防止一只耳朵受伤,最好让猫交替测试两只耳朵。

我用左手轻轻按压猫的头部左侧,希望能让它在血滴形成时不摇头。我用左手的拇指和食指夹住右耳,右手则操作刺血笔。对我来说,测试右耳的外缘是最简单的,但交替测试每只耳朵的内外边缘是最佳选择。(再次提醒,此时测试条应该已经放入仪表中。)

Testing Calvin's right ear with gentle restraint.
用温和的约束测试 Calvin 的右耳。
Testing Calvin's left ear while restraint. bracing his head.
在约束的情况下测试 Calvin 的左耳,固定他的头部。

血管沿着耳朵的边缘延伸。目标是耳朵上部的外缘(或内缘 – 朝向另一只耳朵),从耳朵底部到耳尖的距离大约在一半到四分之三之间。(请参见上面的图片,我用笔标记了耳朵。)

一个棘手的问题是,在你等待血滴形成的那几秒钟里,猫的本能是摇头。

在使用针头后,我将其放下,但继续轻轻握住他的耳朵,并用左手的几个手指按住他头部的左侧,以防止他抖动掉落形成的血滴。当然,如果允许他这样做,血滴就会飞出去,你将不得不重新开始。

如果血滴没有迅速形成,你可以尝试用右手“泵送”血液到穿刺区域。这涉及在穿刺部位下方进行轻轻的挤压和释放,挤压和释放。另一种技术是轻轻地“挤压”耳根部的血液向上流动。整个过程大约需要 5 秒钟或更少。

对于大多数测量仪器,一旦试纸插入仪器,您大约有 2 分钟的时间来用血液填充试纸,因此不要太早插入。在猫就位并准备好进行测试后再插入试纸。两分钟通常足够,但如果仪器“超时”,只需取出试纸并重新插入即可。

一旦你有足够大的血滴,将试纸的尖端触碰到血滴的边缘,以便试纸能够通过毛细作用将血液吸入其腔室。不要试图“舀取”或“刮取”耳朵上的血液到测试条上。血液必须通过测试条的毛细作用被吸入。

applying-blood-to-strip

我在首次使用血糖仪测试猫时遇到的最常见问题是 未能填满测试条确认窗口。当这种情况发生时,仪器会给出错误信息。然后你需要更换一根新的测试条并重新开始。如果血滴太小,所有的血液都被测试条吸走了——但这还不够——不要尝试从穿刺点获取更多血液并重新将测试条贴到耳朵上。那样是无效的。一旦血液进入测试条,仪器就开始倒计时,此时再添加更多血液是徒劳的。

尽量养成在将试纸接触到血滴时观察试纸窗口的习惯。如果你的血滴足够大,这将确保在取走试纸之前完全填充,从而成功采样。经过一些练习,你还会学会不要“急于求成”,在血滴不够大以填充确认窗口之前就应用试纸。如果血滴看起来太小,请耐心等待,尝试如上所述轻轻“挤压”或“挤出”血液到穿刺区域。

在试纸填充后,将仪表放下,并轻轻用你用来保护手指的棉球按住穿刺部位。所需的按压时间会有所不同,但通常 10 秒或更少就足够了。

请提前警告您,第一次尝试测试您猫的血糖时,您可能会想哭并扔掉仪器! 这个过程确实有一个学习曲线——对您和您的猫都是如此——最初的挫败感可能会非常高。深呼吸,保持冷静,保持幽默感,(喝一杯酒……吃一些巧克力……)并接受这样一个事实:在几天的时间里,您可能需要多次尝试不同的时间才能开始稳定地获取样本。您越冷静,您的猫就会越好。

如果前几次不顺利,不要气馁。如果在 2-3 次刺针后没有成功(或者如果猫咪非常紧张,仅在 1 次刺针后),就给它准备好的零食,让它离开。你可以在几个小时后再试一次。 你不需要在第一次尝试中掌握这一点! 

正如之前提到的,您可以在猫糖尿病留言板上找到一群非常关心和知识渊博的人。他们通常可以帮助您摆脱学习如何在家测试时所带来的“沮丧边缘”。许多成员在处理猫糖尿病方面有着丰富的实际经验。

管理一只患有糖尿病的猫可能非常令人不知所措,至少可以这么说,与其他面临相同问题的人沟通会非常有帮助。与任何在线团体一样,务必做好自己的功课。

收集尿液以测量酮体和葡萄糖

糖尿病酮症酸中毒(DKA)是一种非常严重且危及生命的状况,可能由失控的糖尿病引起。

  DKA 可能由以下原因引起:

  • 食物不足
  • 胰岛素不足
  • 由于感染、炎症、肥胖等引起的高水平胰岛素抵抗。

当糖分因上述任何原因无法进入细胞时,身体在细胞层面上会陷入饥饿,因此开始燃烧脂肪作为燃料。当这种情况发生时,酮体会释放到血液中,然后最终出现在尿液中。

因此,在有 DKA 威胁时,能够对糖尿病猫进行尿酮测试是很重要的——如果可能的话,最好每天进行一次。

关于使用尿糖(葡萄糖)水平来管理糖尿病猫,我必须强调这远非最佳选择。尿糖测试是一种非常粗糙的管理糖尿病猫的方法,但如果如上所述的家庭测试不可行,那么尿糖测试总比没有监测要好。

结论

在撰写这个网页时,我决定查看互联网上关于猫糖尿病的信息。我很不安地发现,许多网站的作者和聊天群组中的海报仍然继续推荐高复杂碳水化合物/高纤维饮食。一个非常关键的点被忽视了:猫是专性肉食动物,高碳水化合物饮食对它们的健康有害,并且会使糖尿病的调节变得更加困难,糖尿病缓解(不再需要胰岛素)几乎不可能。

此外,高纤维饮食与猫的自然饮食相悖,研究表明,高纤维饮食对糖尿病猫的影响并不如糖尿病犬或人类那样有利。

幸运的是,过去几年对猫糖尿病的关注非常多,因此在您搜索互联网时,请务必注意网页上的日期,以获取最新信息。

“Catkins”饮食(高蛋白、中等脂肪、低碳水化合物)正在流行,而不合理的高碳水化合物/高纤维饮食则幸运地被淘汰。


更新于 2014 年 6 月
部分更新于 2016 年 11 月
Lisa A. Pierson, DVM


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