16 猫乳腺相关疾病

乳腺解剖学

母猫有四对乳腺，呈两侧对称分布于头腹侧到尾腹侧。这些乳腺通常从头侧到尾侧编号为1至4 ，有时也分别称为腋下乳腺、胸部乳腺、腹部乳腺和腹股沟乳腺，偶尔还会出现多余腺体。非哺乳期猫的乳腺主要由间质和脂肪构成，分泌性上皮组织在妊娠期和哺乳期才会发育。哺乳期的乳腺由腺小叶组织组成，通过一系列导管引流至乳头窦，再通向乳头开口。猫的乳头由平滑肌组成，平滑肌有三层，包括两层纵向的和一层环形的。星状肌上皮细胞包围着腺组织，在催产素或拉伸作用下，腺管会发生收缩。

乳腺的血液供应来源广泛，有胸动脉的穿支、肋间动脉的皮支、胸外侧动脉、腹壁浅动脉、肋间动脉尾部以及旋髂深动脉的皮支。血液经由腋窝静脉、胸肌内胸内静脉的分支、头侧上腹浅静脉、肋间穿静脉和尾上腹壁浅静脉排出。小静脉可穿透胸壁或穿过中线，这成为乳腺肿瘤转移的潜在途径。

两对头侧乳腺的淋巴引流至腋窝淋巴结，第四对头侧乳腺的淋巴引流至腹股沟浅淋巴结。第三对乳腺体的淋巴，可引流至腋窝淋巴结或者腹股沟浅淋巴结，极少情况下，第三对和第四对乳腺体的淋巴会引流至髂骨正中淋巴结。

乳腺肿瘤

猫的乳腺肿瘤较为常见，约占该物种所有肿瘤的17%。大多数乳腺肿瘤是具有侵袭性且易转移的癌，总体预后不佳，多数患猫在确诊后的12个月内死亡，不过早期发现并治疗能够延长其生存期。

乳腺肿瘤多见于年长母猫，公猫极少发病，发病平均年龄在10至12岁。幼年猫也可能患病，其中暹罗猫发病率相对较高。虽然病因尚未完全明确，但已知发病率与生殖状况相关，未生育过的母猫更易患病。进行子宫切除术时的年龄也与发病率有关，早期卵巢子宫切除术可显著降低发病率。一项研究表明，6个月前接受卵巢子宫切除术的猫，与未接受该手术的猫相比，发病率降低了91%；1年前接受手术的猫，发病率降低了86% 。雌激素和孕酮对猫乳腺癌发展的影响尚不明确，因为大多数肿瘤组织上不表达这些激素的受体。据推测，孕酮诱导的乳腺组织周期性GH分泌和释放的刺激，可能是犬发生癌变的原因，猫的癌变或许也与之相关。外源性孕酮的使用也可能促使乳腺肿瘤发育，但猫乳腺肿瘤病因与激素间的相互作用，还需进一步研究阐明。

尽管流行病学研究结果存在差异，但猫乳腺肿瘤大多为恶性，恶性发生率高达90%。猫的良性肿瘤有单纯腺瘤、导管腺瘤、纤维腺瘤和导管内乳头状腺瘤（导管乳头状瘤）。癌是最常见的乳腺恶性肿瘤，其命名方式多样，可称为腺癌或癌，形态有导管状、复合型、管状、乳头状或实质性等。在本章中，猫恶性乳腺肿瘤统称为乳腺癌。所有腺体都可能出现结节，不过尾侧4个腺体最为常见。肿瘤可能累及单个腺体，或者在诊断时表现为多灶性肿物。剪掉猫腹部的被毛，使其仰卧进行检查，有助于触诊和诊断较小的结节。溃疡以及较大肿物的炎症也较为常见。

乳腺癌具有侵袭性，可侵犯血管和淋巴系统。头侧四腺肿瘤易转移至腋窝淋巴结，尾侧四腺肿瘤易转移至腹股沟腺。但由于转移存在交叉情况，腺体和淋巴管之间的连接可能发生变异。乳腺癌转移至肺部和胸膜较为常见，所以许多猫最初会出现呼吸窘迫症状。转移也可能累及胸、腹淋巴结以及肝脏，不过极少累及骨骼。患有弥散性疾病的母猫，一般预后较差。

猫的乳腺癌和人的乳腺癌有诸多共同症状。因此，人医中常用的预后标志物和靶向治疗，未来或许对猫也具有一定临床相关性。许多用于人的靶向治疗标记物，已引起猫研究领域人员的关注，可能为猫的治疗带来更多选择。但由于研究方法不同，使用雌激素和孕激素受体作为预后指标所得数据存在争议。大多数猫乳腺癌组织中不表达雌激素受体，这类猫预后可能较差。人类表皮生长因子（human epidermal growth factor – 2,HER – 2）是由人类基因突变产生的一种促进癌细胞生长的蛋白质。在女性中，表达HER – 2基因的乳腺癌组织往往更具侵袭性，对激素治疗不敏感。HER – 2在猫乳腺肿瘤中的作用尚不明确，但有研究表明，表达HER – 2基因的乳腺癌患猫总生存期较短。Ki – 67是一种常用于帮助人类患者分期的核蛋白和增殖标记物，对猫的Ki – 67进行研究，可能有助于预测疾病是否具有浸润性。细胞毒性T淋巴细胞相关抗原（Cytoloxic T – lymphocyle – associated antigen，CTLA – 4）对女性乳腺癌的发展起着重要作用，在猫乳腺癌中也有作用，这对开发针对猫的靶向疗法有帮助。据报道，猫乳腺癌中环氧合酶 – 2(cyclooxygenase – 2，COX – 2）的表达水平可能与较差的预后有关。

炎性乳腺癌是一种侵袭性极强的乳腺癌。病例研究发现，炎性乳腺癌多发生于术后，表现为局部极度疼痛、僵硬、严重水肿、红斑、无乳腺结节以及四肢受累。组织学检查结果显示为恶性乳腺乳头状腺癌、严重炎症和淋巴管真皮肿瘤栓塞。有报道称，3只猫中有2只出现手术缝合排斥反应。对这些猫实施安乐死后，尸检发现其中2只猫出现肺部和局部淋巴结转移。所有肿瘤均有较高的Ki – 67表达，且肿瘤组织中表达雌激素、孕酮和雄激素受体。

诊断和分期

所有猫腹部肿瘤都需仔细检查，因为大多数乳腺肿瘤是恶性且传播迅速。需要结合全身和细胞学检查进行评估，排除其他皮肤或皮下生长情况。细胞学检查可能无法确诊乳腺癌，因其不能区别上皮肿瘤，必须结合组织病理学检查，通过检查患猫肿物数量、溃疡大小和淋巴结肿大区域来诊断。对可触及的淋巴结进行穿刺和细胞学检查，以确定是否发生转移。

应进行全血细胞计数、生化检测、甲状腺、猫白血病、免疫缺陷病毒检测及尿液分析，筛查因转移引起的并发症。胸片三视图（左右侧位和腹背位）有助于确认肺部、纵隔或胸膜病变。肺部病变一般表现为绒毛状或结节状的间质密度，或粟粒状的胸膜密度。患猫可能存在胸腔积液，有条件时使用CT或MRI，能检测到较小的转移性病变，更好确定疾病严重程度。另外，还可通过腹部X线片、超声检查和腹腔局部淋巴结穿刺进一步确认。

生存期与肿瘤大小和是否转移有关。虽然直观上看，猫的肿瘤越大生存期越短，但一些研究对肿瘤大小进行了分类，直径3cm是一个显著节点。乳腺癌直径＞3cm的猫预后较差，平均生存期为5个月，中位生存期为4至12个月。肿瘤＜3cm的猫平均生存期为21个月，但中位生存期为3至54个月，这使得对较小肿瘤的预后预测更为困难。其他因素，如肿瘤溃疡、手术时的淋巴结转移和尾侧（腹股沟）胸腺肿瘤，也会影响预后预测。

基于人的分期系统，目前已提出几种用于猫乳腺癌的分级和分期系统。经世界卫生组织修改后，分为I至IV期，这取决于肿瘤大小、累及淋巴结程度和转移情况。I期为直径＜1cm且无转移的肿瘤。II期肿瘤直径为1至3cm，伴或不伴局部淋巴结受累，无远处转移。III期为直径＞3cm的肿瘤和无远处转移的炎症性癌。无论是否累及局部淋巴结，所有转移至远处的肿瘤都被认定为IV期。这套系统可用于决定是否进行临床化疗，化疗一般用于III期和IV期肿瘤。

最近，Mills等提出了一种基于淋巴血管被侵袭程度、核形态和有丝分裂计数的新分级系统，显示出与总生存率显著相关。使用这些标准后，低级别癌症被归为I级，中位生存期为31个月，18个月生存率为82％。II级或中级别癌症的中位生存期为14个月，18个月生存率为37％。III级或高级别癌预后较差，中位生存期为8个月，只有18％的病例能存活至18个月。

治疗

手术是治疗乳腺癌的主要方法。基于临床症状、体格检查和分期诊断，临床医生需在乳房切除术前确认，是进行切口活检，还是整体组织病理学检查即可确诊。由于猫的乳腺肿瘤极大概率是恶性且转移迅速，临床医生通常会选择立即进行乳房切除术。手术治疗一般采用全乳房切除术，考虑到腺体和淋巴之间存在连接的可能性，即使只有一个腺体受影响，在条件允许时，也应一并切除局部淋巴结。最近一项大型多中心研究表明，接受双侧根治性乳房切除术的猫，与接受单侧乳房切除术的猫相比，无并发症时间更长且生存期更长。无并发症时间是指从进行乳房切除术开始，到局部复发、区域或远处转移或肿瘤相关死亡的时间。接受双侧乳房切除术的猫中位无并发症时间和生存期分别为542天和1140天，而接受单侧乳房切除术的猫中位无并发症时间和生存期分别为289天和473天，且接受单侧乳房切除术的猫更容易发生癌转移。不过，可能由于切除组织量大，单侧乳房切除术的手术并发症发生率低于双侧乳房切除术。因此，建议切除单侧乳房后，间隔几周再切除另一侧乳房，这样可最大限度提高生存率并减少手术并发症。手术应采取宽手术切缘，并将所有组织进行组织病理学检查。目前尚无证据表明乳房切除术和卵巢子宫切除术同时进行效果更好，且手术有可能使恶性肿瘤扩散到腹部。有临床医生建议同时进行卵巢子宫切除术，以减少激素对剩余乳腺组织的影响，应先进行腹外卵巢子宫切除术，闭合腹部后，再进行乳房切除术。

化疗

早期及时发现并采取正确手术疗法，可提高患猫生活质量和延长生存期，但对于肿瘤具有侵袭性且较大的猫，仅靠手术治疗效果不佳。由于乳腺癌转移迅速，即便进行了所有检查，仍可能存在无法检测到的细微转移扩散型肿瘤。因此，可考虑对所有患有乳腺癌的猫进行化疗，但需与主人充分沟通后再做决定。一般来说，肿瘤＜3cm且未累及淋巴结的，可单独进行手术治疗。组织学分级较高、累及淋巴血管且肿瘤＞3cm的，需要考虑化疗。化疗方案通常以阿霉素为基础，可能还包括多种额外化疗药物或其他药物。一项大型回顾性研究发现，单侧或双侧乳腺癌根治术后进行化疗，与死亡率显著降低有关。由于许多乳腺癌表达COX – 2受体，有人认为添加COX – 2抑制剂可改善治疗效果，但研究发现，其并未提高总生存率或延长无病间隔时间。由于缺乏预期性，猫乳腺癌的随机研究常干扰该领域临床决策，建议咨询兽医肿瘤学家。

乳腺增生

临床症状、病史和体格检查

乳腺增生，又称纤维腺瘤性乳腺增生或乳腺肥大，是一种良性疾病，临床症状表现为乳腺深度、快速、弥漫性增大，乳房可能在几周内急剧增大。这种情况最常发生在受内源性孕酮影响的幼龄未生育母猫或妊娠母猫身上，给公猫注射外源性孕酮或类似药物后，也可能出现类似病症。受影响的腺体表现为迅速、弥散性增大。在某些情况下，可触摸到结节和类似肿瘤状物，继发性乳腺炎可能伴有坏死和溃疡。

发病机制

内源性孕酮和外源性孕酮在乳腺增生的发病机制中起重要作用。理论上，乳腺增生是由对孕酮化合物的过度反应引发。一项研究显示，患有乳腺增生的猫，其乳腺组织有孕酮受体表达，而只有50％的猫能检测到雌激素受体。诱导排卵后，假孕引起的孕酮浓度升高也可能导致乳腺增生。已证实，使用外源性孕酮能诱发猫的乳腺增生，且与性别无关，尤其是甲地孕酮或MA。这种情况停药后即可得到治疗，其发病机制可能与GH、催乳素和胰岛素样生长因子有关。

诊断

初步诊断乳腺增生，通常依靠病史检查、临床症状和体格检查。穿刺和腺体细胞学检查可评估乳腺上皮或腺细胞，但无法证明是否存在肿瘤。若继发于乳腺增生的乳腺炎或溃疡，也可能出现炎症表现。由于这些患病动物手术切口愈合时间可能延长，活检需格外谨慎。乳腺增生的组织学特征为良性、无包膜的纤维腺增生，这也可证明未发生炎症或肿瘤。另外，内源性孕酮水平可作为一个参考依据，但仅检测孕酮并不能确诊，因为诊断时孕酮浓度可能处于正常范围。一项研究调查发现，只有1/3患有乳腺增生的猫孕酮水平升高。

治疗

猫在妊娠期或月经期出现的乳腺增生，可随自身黄体溶解而消退，在此期间患猫可能会感到疼痛，应采取适当镇痛措施。猫进行卵巢子宫切除术，一般几周到几个月内可恢复。若在乳腺组织增大的情况下进行卵巢子宫切除术，应采用侧腹切口。在医源性病例中，虽然猫接受外源性孕酮缓释产品后，症状缓解可能需要更长时间，但一般停药几周后即可缓解。

对于有意繁殖且乳腺增生的患猫，当去除孕酮来源无法治愈时，可考虑药物治疗。由于目前尚无明确用于治疗猫乳腺增生的产品，治疗前与主人沟通是否用药，并告知药物潜在副作用非常重要。

已有使用孕酮受体阻滞剂阿来司酮进行治疗的报道。皮下注射1天（7只猫，20mg/kg）或连续2天（15只猫，每天10mg/kg）。除1只猫外，所有猫在治疗后1至4周内症状完全缓解。2只猫的阿来司酮注射部位出现短期皮肤刺激。2只患有乳腺增生的妊娠母猫在使用阿来司酮治疗后流产，随后引发子宫内膜炎。目前阿来司酮在美国无法使用。

使用催乳素抑制剂也是一种治疗方法，如多巴胺激动剂（卡麦角林每24小时使用5μg/kg或甲磺酸溴隐亭每只口服0.25mg）或睾酮（每只50至150mg，肌内注射或皮下注射，每30天使用一次），但目前尚无在乳腺增生病例中使用这些产品的安全性或有效性报告。溴隐亭可引起恶心、厌食或呕吐，高剂量的溴隐亭还可能使猫产生幻觉。同时使用马罗匹坦可减轻胃肠道副作用。马罗匹坦通常皮下或静脉给药，剂量为1mg/kg，连续给药5天。也可采用其他给药方式，如每24小时口服1mg/kg。

对于伴有坏死或严重感染的乳腺增生患猫，乳房切除术可能是最后的治疗手段。由于要切除的组织量大，受影响的腺体包含血管，闭合困难，可能引发并发症。曾有通过手术引流脓液和对坏死区域进行清创术，成功治疗乳腺增生继发乳腺炎的案例。

预后

乳腺增生的预后通常较好。一旦消除孕酮来源，大多数猫可完全康复。

乳腺炎

乳腺炎是一种乳腺组织炎症，可伴有或不伴有微生物感染，多发生于产后母猫。典型症状出现在产后1至3周，此时产奶量最大，不过在断奶后乳腺膨胀时也可能发生。与其他物种相比，母猫患乳腺炎较为罕见，但在某些情况下也会发生，如继发于乳头和周围皮肤创伤、乳汁滞留、卫生条件不佳等。乳腺炎的症状包括发热、厌食或心动过速。受影响的腺体通常肿胀、触感温度升高、变色或疼痛，乳汁也可能变色。患猫生育的幼猫可能体重不增长、虚弱或不断呻吟。严重时，可能出现脓肿或坏疽。若发生坏疽或坏死，应进行外科清创。此时，应将幼猫隔离，用奶瓶喂养，对母猫进行抗生素治疗。

诊断

乳腺炎的诊断基于病史和临床症状，通过细胞学检查和细菌（有氧）培养确诊。最常见的致病微生物是大肠杆菌、葡萄球菌和链球菌。这些细菌感染多由乳腺区域创伤、环境不卫生或母体自身免疫力低引起。在使用抗生素前，应尽快对母乳或引流物进行培养和药敏试验。大肠杆菌是肠道菌群的一部分，含有产生内毒素毒力基因的菌株可能导致感染，其强毒性菌株存在引起人畜共患病的风险。葡萄球菌和链球菌是皮肤菌群的一部分，可通过感染引发乳腺炎。猫的主要病原菌为猫葡萄球菌，但偶尔也会分离出假葡萄球菌。乳腺分泌物涂片的细胞学检查有助于初步诊断。葡萄球菌在“葡萄组”中以革兰氏阳性球菌形式出现，链球菌则以革兰氏阳性球菌形式成对或成链出现。母猫全身患病时，可能影响多个腺体，从患有乳腺炎的母猫身上偶尔也能分离出β – 溶血性链球菌。应对患病母猫进行猫白血病和免疫缺陷病毒、全血细胞计数和血清生化筛查，排除易感或并发疾病，确定全身疾病的严重程度。若临床医生怀疑并发其他生殖疾病，如胎儿滞留或子宫炎，应进行放射免疫或超声检查。

治疗

发现并去除诱发条件对治疗至关重要，同时为母猫和幼猫提供干净、安全的环境，确保营养也十分关键。特别是在产乳时液体需求量增加的情况下，应提供静脉或皮下液体补充，维持水合作用。在母猫没有其他全身性疾病时，应尽量避免住院，因为住院会使母猫过度应激，干扰其营养摄入和照顾幼猫的意愿。

每天对受感染的腺体进行2至4次热敷，有助于缓解感染。

应注意给予镇痛。然而，目前没有针对母猫适用药物的认证。所以使用任何药物前，都应取得主人同意。低水平阿片类药物可能进入母乳，不太可能对新生动物造成危险。虽然一些非甾体抗炎药短期内可用于猫，但这些药物也会以低水平进入母乳。非甾体抗炎药禁止应用于人类新生儿，目前也无哺乳母猫使用该药的文献报道（Meyer,2007）。在临床病例中已经开始短期使用（1 – 3剂），并没有对幼猫造成不利影响，但可以起到有效镇痛作用。 在得到培养结果之前，应使用对哺乳期新生幼猫安全的抗生素。如果培养和药敏试验结果显示需要使用一种对新生幼猫不安全的抗生素，则需要将幼猫移走，使用奶瓶喂养或代乳。阿莫西林／克拉维酸或头孢氨苄是比较好的抗生素选择。克林霉素在乳汁中含量较高，可能会导致幼猫患肠胃炎（O’Brien,2014）。大肠杆菌和溶血性链球菌是新生幼猫死亡的主要原因。幼猫通常是通过阴道分泌物感染致病菌，但也可以通过乳汁感染，感染后可能会引发致命的败血症。犬链球菌败血症也可能导致新生幼猫死亡。年轻母猫的阴道中经常有很高的细菌载量，所以年轻母猫更容易受到影响。如果母猫不能或不愿哺乳幼猫，需要把幼猫从母猫身边移走，进行人工喂养。

哺乳期妇女常见乳腺炎，在美国，发病率大约为10％。猫科动物的乳头创伤和乳汁滞留都是诱发乳腺炎的原因。一般的治疗方法是通过改变母乳喂养技巧以减少创伤，清空乳房，必要时可使用抗生素（Spencer,2008）。抗生素相对于其他疗法的有效性一直备受质疑，需要进一步研究（Jahanfar et al.,2013）。一项关于女性乳腺炎的研究显示，乳酸菌益生菌的治疗效果比抗生素的效果好（Arroyo et al.,2010)，所以使用益生菌治疗猫乳腺炎的方法值得考虑和探究。